Приложение 4. Журнал регистрации выданных медицинских заключений о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами

Наименование медицинской организации
__________________________________
Код по ОКПО _______________________

Журнал
регистрации выданных медицинских заключений о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами

N
п/п		Дата выдачи медицинского заключенияСерия, номер медицинского заключенияФамилия, имя, отчество (при наличии) освидетельствуемогоДата рождения освидетельствуемогоНаличие (отсутствие) медицинских противопоказаний к управлению транспортным средствомНаличие (отсутствие) медицинских ограничений к управлению транспортным средствомНаличие (отсутствие) медицинских показаний к управлению транспортным средством
12345678
        

< ПредыдущаяДокумент